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Padres y pediatras
al cuidado de la infancia y la adolescencia

Trastornos de la marcha

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Fecha de publicación: 23-01-2012

La forma, el tamaño y el eje de los huesos del cuerpo cambian con el crecimiento, adaptándose a la función para la que fueron creados. Durante la infancia estos cambios influyen en el modo de andar de los niños. Causan variaciones transitorias en la marcha, que son normales durante el desarrollo y no hace falta tratarlas. Así, cuando empiezan a andar, la marcha es tambaleante e irregular, con los pies muy separados, y apoyando toda la planta; en cuanto a los brazos, se mantienen alejados del cuerpo y sin balanceo. A los 2 años, inician el paso apoyando primero el talón y luego la parte anterior del pie, y comienzan a balancear los brazos. A los 5-7 años la marcha es similar a la del adulto.

A continuación, se exponen de forma breve los principales motivos de consulta relacionados con la deambulación. Conviene destacarlos con objeto de ayudar a los padres a diferenciar los cuadros que son transitorios, en los que solo cabe ver y esperar, de los que requieren evaluación por el especialista.

¿Cómo evaluar el modo en que los niños caminan?

Hay que observar la orientación de los pies y las rodillas mientras el niño anda. Los pediatras también exploran al niño en decúbito prono (tumbado boca abajo), con las rodillas flexionadas 90º (figura 1). En esta posición se puede ver la orientación del pie (hacia fuera o hacia dentro) y medir el ángulo que forma con el muslo (a). También se puede calcular el grado de rotación interna (b) y externa (c) del fémur, mientras mueve las piernas al mismo tiempo hacia fuera y hacia dentro, respectivamente. Con esto el pediatra puede determinar si hay alteraciones en la rotación de los miembros inferiores, tanto hacia dentro como hacia fuera.

Figura 1. Exploración de miembros inferiores

¿Cuáles son las causas de que un niño camine con los pies hacia dentro?

Los cuadros que lo suelen causar son:

  • Metatarso varo. Ya se ve al nacer. La parte anterior del pie, próxima a los dedos, está orientada hacia dentro. Ver tema “Deformidades de las piernas y los pies.

  • Torsión tibial interna Es la causa más común de marcha con los pies hacia dentro en los menores de 2 años. Cuando andan, los pies apuntan hacia dentro, en tanto que las rodillas “miran” al frente. Se calcula determinando el grado de rotación interna mediante la medición del ángulo muslo-pie. Se trata de un problema estético más que funcional. Se suele resolver de forma gradual en torno a los 4 años. Cuando la rotación no es simétrica, y es mayor en una pierna que en la otra, debe ser valorada por el pediatra.

  • Anteversión femoral. Se suele ver entre los 3 y los 8 años. Toda la pierna está rotada, de modo que al andar las rodillas y los pies se dirigen hacia dentro. Como en el cuadro anterior, se trata principalmente de un problema estético que suele corregirse, aunque a veces se mantiene sin grandes problemas en la edad adulta. En estos casos se debe valorar la presencia de torsión tibial externa compensadora. Ésta da lugar a deformidad en genu valgo (rodillas juntas con tobillos separados o piernas en “X”), y puede causar con posteridad dolores de rodilla.

Algunos autores, para facilitar la corrección, aconsejan no sentarse en el suelo con las piernas abiertas hacia fuera (en posición de W). Ver figura 2.

Sólo en casos muy concretos hace falta corrección quirúrgica.

Figura 2. Posición de W

¿A qué edad es frecuente observar la marcha de puntillas?

Es frecuente en los dos primeros años de vida. Si no es constante y la exploración de las piernas y los pies es normal, no hacen falta más estudios ni tratamientos. Se debe vigilar que la marcha progrese de forma normal. Cuando persista más allá de los 3 años se ha de descartar un acortamiento del tendón de Aquiles o una enfermedad neuromuscular.

 

COJERA (ver “Cojera en la infancia”)

¿Cómo actuar ante una cojera que se acompaña de dolor de cadera?

Debe ser evaluada siempre por un pediatra o un ortopeda infantil. Es importante indagar por:

  • El lugar dónde duele y su posible transmisión a zonas cercanas (ingle, cara interna del muslo o rodilla).

  • El inicio del cuadro.

  • Si hubo un traumatismo, fiebre o una infección respiratoria o gastrointestinal.

  • Su duración.

  • Si es una cojera continua o intermitente.

  • Si se agrava a lo largo del día o es más intensa por la mañana o por la noche.

En el niño pequeño, que está empezando a andar, el dolor puede expresarse por una negativa a ponerse de pie o a caminar.

También es importante reconocer la posición que adopta la pierna. Cuando hay dolor en la cadera por la presencia de una mayor cantidad de líquido en su interior, adopta una posición en ligera flexión (20º), abducción (separación) y rotación externa (hacia fuera).

¿Cuáles son las causas más frecuentes de dolor de cadera?

  • Traumatismos. Son la causa más común de cojera.

  • Infecciones: artritis sépticas y osteomielitis. Ante su sospecha, se ha de buscar atención médica urgente. En la artritis, además de dolor, suele haber enrojecimiento, inflamación y calor en la cadera afecta.

  • Sinovitis transitoria de cadera (STC). Es una causa frecuente de cojera en niños entre 3 - 8 años de edad. Se diagnostica por exclusión. Suele ir precedida (una o dos semanas antes) de un cuadro de infección respiratoria inespecífica. Se suele resolver en 5-7 días. Se suele indicar reposo y tomar ibuprofeno.

  • Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Destrucción de la cabeza del fémur por falta de flujo sanguíneo (necrosis avascular). Puede presentarse como una STC que no remite tras un mes de evolución.

  • Epifisolisis de la cabeza femoral. Es el trastorno de la cadera más común en la adolescencia. Consiste en el desprendimiento de la cabeza del fémur. Suele darse en jóvenes con sobrepeso y retraso de la maduración ósea, o en altos y delgados que han tenido un brote de crecimiento reciente. Los síntomas dependen del grado de deslizamiento de la cabeza del fémur. Los síntomas iniciales son escasos, con algunas molestias en la ingle o el muslo y leve cojera. A la exploración, hay una limitación de la rotación interna de la pierna, que gira hacia fuera cuando se le solicita que la flexione estando tumbado boca arriba.

Cuando el deslizamiento ocurre de forma brusca, el dolor es tan fuerte que no se puede apoyar la extremidad afectada. En todos los casos el tratamiento es quirúrgico.

  • Enfermedades reumatológicas y hematológicas.

  • Tumores óseos y lesiones pseudotumorales.

¿Qué otras causas pueden provocar trastornos de la marcha?

La desigualdad en la longitud de los miembros inferiores y distintas patologías de origen muscular y neurológico, también pueden causar trastornos de la marcha.

Fecha de publicación: 23-01-2012
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